Kıkırdak Hasarları: Derecesi, Ameliyatları ve Tedavisi

Kıkırdak hasarları ile ilgili güncel tedaviler hakkında bilgiye bu makale aracılığı ile ulaşabilirsiniz. Kıkırdak hasarları ile ilişkili tedavilere sürekli yeni ve güncel tedaviler eklenmekte ve eklenmeye de devam etmektedir. Bu tedavileri anlamak ve neden sürekli yeni tedavi yöntemlerine ihtiyacın devam ettiğini anlamak için kıkırdak yapısı, histolojisi ve biyolojisi hakkında mutlaka bilgi sahibi olmalısınız.

Kıkırdak Biyolojisi ve Yapısı

Eklem yüzeylerini kaplayan kıkırdak dokusu hafif esnek yapıda, hiyalin isimli kıkırdak dokusundan oluşmaktadır. Bu kıkırdak dokusunun ise sadece %2’si kondrosit denilen kıkırdak hücrelerinden oluşurken geri kalan %98’lik kısmını ise kollajen, polisakkarit, proteoglikan gibi kıkırdak çatı veya matriks dokularından oluşturmaktadır. Tüm bu matriks dokusu büyüme ve gelişme döneminde kondrositler tarafından üretilmiş ve oluşan bu kompleks çatı ve matriks dokusu içinde seyrek ve az kalmışlardır.

Kondrositler bu yoğun ve karmaşık matriks dokusunun içinde zamanla adeta hapsolmuş, sıkışmış ve seyrek olarak bulunur hâle gelmişlerdir. Ayrıca kıkırdak dokusundaki kondrositten fakir bu yapı, avasküler dediğimiz damarsız bir yapıya da sahiptirler. Direkt kan yolu ile değil, eklem sıvılarından difüzyon ile beslenmektedirler.

Sonuç olarak kıkırdak dokusunun direkt damarsal beslenmesinin olmaması ve kondrosit hücrelerinin kompleks matriks dokusu içinde hapsolması ve kıkırdak hasarlı bölgeye göç edememesi gibi nedenlerle hasarlı kıkırdak dokusunun kendini onarmak yetenekleri yok denecek kadar az veya çok sınırlıdır.

Kıkırdak Hasarının Derecesi

Kıkırdak hasarları genellikle derinliği ve genişliğine göre sınıflandırılır. ICRS (International Cartilage Repair Society) veya Uluslararası Kıkırdak Tamiri Cemiyetinin sınıflamasına göre:

• Evre 0: Normal kıkırdak dokusudur. Sert ve pürüzsüzdür. Mekanik olarak sağlam ve dayanıklıdır.
• Evre 1: Kıkırdak dokusunda ödem ve yumuşama vardır. Görüntü olarak normal ve tetkiklerde normal görünür. Fakat mikro çatlaklar vardır. Kıkırdak dokusunun rengi sarımsı olabilir.
• Evre 2: Kıkırdak hasarı vardır ve çapı genellikle 1,5 cm’nin altında, derinliği ise kıkırdak kalınlığının %50’sinden azdır.
• Evre 3: Hasar çapı 1,5 cm'nin üstünde ve derinlik %50’den fazladır.
• Evre 4: İleri evre olup derinlik kemiğe kadar ulaşmış ve kemiğin açığa çıktığı hasarlardır.

Kıkırdak Dokusu Oluşturma Ameliyatları

Mikrokırık Ameliyatı

Bu yöntemde hasarlı kıkırdak dokusu zemininde açığa çıkan kemik dokusunda mikro veya nano kırık yöntemlerle drillemeler yapılarak kemik içinden kemik iliği dokuları ve hücrelerinin transferi ve göç etmesi sağlanır. Kemik iliğinde yer alan stromal kök hücreler ve büyüme faktörleri hasarlı kıkırdak alanına göç ederek yeni kıkırdak dokusu veya fibrokartilaj kıkırdağımsı yeni kıkırdak dolgusu oluşturur.

Hasarlı bölgeye göç ile fibrin dokusu oluşur. Bu doku tip kollajenden zengin, proteoglikan içeriği azdır. Normal kıkırdak dokusunda tip 2 kollajen fazladır. Oluşan bu kıkırdak dolgusu fibrokartilaj doku olarak isimlendirilir. Normal kıkırdak dokusu kadar sağlam değildir. Fakat hasarlı alanda dolgu vazifesi görevi görür. Bu ameliyat kapalı bir ameliyat olup oldukça kısa ve sonuçları iyi bir ameliyattır.

En sık diz ve ayak bileği eklemine uygulanmaktadır. Artroskopik kapalı ameliyat ile 1 veya 1,5 mm kalınlığında K telleri ile hasarlı kıkırdak dokusu tabanında derin delikler açılır. Hastanın 4–6 hafta ameliyatlı eklem bölgesine yük vermesi kısıtlanır.

Scaffold veya Membran Destekli Mikrokırık

Mikrokırık ameliyatları sonucu genellikle iyi olsa da en önemli handikap veya soru işareti, kemik iliğinden gelen stromal kök hücreler, büyüme faktörleri ve fibrin dokusunun eklem sıvısına karışması ve eklem boşluğuna kaçmasıdır. Bunu engellemek için membran veya scaffold denilen kollajen kökenli matriks dokuları mikrokırık sonrası kıkırdak defekti olan alana yerleştirilir ve adeta yeni oluşacak fibrokartilaj dokusu için bir çatı görevi görmektedir.

Tek başına mikrokırık yöntemine göre daha etkili ve iyileşme daha hızlıdır. Bu dokular genellikle defektif alana fibrin glue denilen fibrin yapıştırıcılar veya küçük dikişler ile tutturulabilir. Yeni çıkan bazı ürünler direkt hasarlı alanın tabanına yapışabilmektedir. Bu gibi yeni biyolojik ürün ve kollajen membranlar sürekli gelişmekte ve yenileri piyasaya çıkmaya devam etmektedir.

Genel olarak kollajen membranlar gözeneklidir. Kıkırdak hasarlı tabana bakan kısımları gözenekli ve odacıklı iken eklem yüzeyine bakan tarafı pürüzsüz, kaygan ve geçirgenliği az olup içine dolan kök hücreleri dolgu bölgesine hapsederek fibrokartilaj dokusunun oluşumunu ciddi oranda destekler.

Mozaikplasti veya Osteokondral Otogreft Transferi

Hasarlı bölgeye direkt canlı kıkırdak dokusu ve altındaki subkondral kemik ile birlikte nakil yapılır. Vücutta yedek ve sağlam bir kıkırdak dokusu alttaki kemik dokusu ile birlikte alınarak hasarlı kıkırdak alanına nakledilir. Bu ameliyata mozaikplasti ameliyatı denir. En sık diz ve ayak bileği eklemi kıkırdak defektlerinde yapılır. Dizin kendi içinde bir bölgeden başka bir bölgeye yapılırken dizden ayak bileği eklemine de kıkırdak transferi gerçekleştirilir.

Bu ameliyata osteokondral otogreft kıkırdak transferi de denir. En sık kıkırdak donör sahası veya alınan alanı femur lateral kondil bölgesidir. Uyluk kemiğinin diz eklemindeki dış yüzeyinden alınır. Alınan greftler silindirik ve çapları 6-8-10 mm ebatlarında ve büyüktür. Fakat 2-4 mm ebatlarında da olabilir. Sonuçta küçük alınan bu silindirik greftler hasarlı alanda yan yana konularak adeta mozaik görüntüsü oluştuğu için mozaikplasti ameliyatı denilmektedir.

Greft büyük ise osteokondral otogreft transferi denir. Alınan greftler silindirik ve yan yana konulduğunda ister istemez silindirler arası ufak boşluklar zamanla fibrokartilaj doku ile dolmaktadır. Genellikle kıkırdak hasarı 1-3 cm arasında olanlara mozaikplasti veya osteokondral otogreft transferi yapılır.

Osteokondral Allogreft Transplantasyonu

Kıkırdak hasarlı alan >4 cm'den büyük ise kadavra kaynaklı taze ve büyük kıkırdaklı kemik dokusu nakli yapılır. Kemik ve kıkırdak dokusu allogrefti birçok kadavradan taze olarak alınabilir. Kıkırdak matrikste çok az kondrosit ve adeta hapsoldukları için böbrek nakli gibi doku reddedilme olayı olmaz. Bilimsel çalışmalarda 10 yıllık başarı oranı %80'lerde ve başarılıdır. En önemli dezavantajı hem pahalı hem de bulunması zordur.

Otolog Kondrosit İmplantasyonu

Hastanın kendisinden artroskopik olarak alınan örnek kıkırdak dokusu ve hücreleri laboratuvar ortamlarında yaklaşık 4–6 hafta boyunca üretilip tekrar hastanın kıkırdak hasarlı alana implantasyon veya yerleştirilmesi ameliyatıdır. Çoğaltılan kondrositler, kıkırdak matriks dokuları hasarlı alana adeta fibrin çatı dolgusu olarak yerleştirilir.

Örnek alınma ameliyatı ve elde edilen fibrin doku kompleksinin yerleştirilme ameliyatı şeklinde iki aşamalı bir ameliyattır. 15 yıllık MR çalışmaları ve histopatolojik incelemeler sonucu oluşan kıkırdak dokusunun tip 2 kollajenden yoğun ve hiyalin kıkırdak dokusu olarak oluştuğunu göstermiştir. Maliyetli, çok aşamalı ve zahmetli bir tedavi sürecidir.

Otolog Parçalanmış Kıkırdak İmplantasyonu

Otolog kıkırdak implantasyonuna göre tek aşamalı, hızlı ve düşük maliyetlidir. Tek seansta hastanın yük taşımadığı eklem alanlarındaki kıkırdak dokuları, hasarlı alan kenarlarından alınan kıkırdak dokuları dış ortama alınır ve parçalanır, ufalanır ve hapsolmuş kondrosit hücrelerinin açığa çıkması sağlanır. Ufalanan ve parçalanan kıkırdak dokusuna PRP veya kemik iliği de ilave edilerek macun şeklinde veya biyolojik kıkırdak grefti elde edilir.

Ayrıca açığa çıkan kondrositler de aktif hâle gelerek yeni kollajen ve matriks bileşenleri sentezleyerek güçlü bir greft oluşturmaktadır. Bu yöntemlerin uygulama esnasında en önemli teknik detay, artroskopik cerrahi saha kuru olmalıdır. Eklem içi artroskopik sıvı tamamen boşaltılmalıdır. Aksi hâlde tüm greft eklem içine dağılarak heba olur.

Kıkırdak Hasarı Tedavisi

Kıkırdak Hasarı Derecesi ve Büyüklüğüne Göre Tedavi Seçimi:

Tüm bu tedavilere veya yönteme karar verirken hastanın dizinde eşlik eden patolojilerin varlığı, yaşı ve aktivite düzeyi, kilosu ve ek hastalıkların var olup olmadığı önemlidir. Örneğin ön çapraz bağ kopması, çarpık bacak, parantez bacak gibi ciddi mekanik yüklenmeleri sorunlarının varlığı tedavi seçiminde önemlidir.

Sonuç olarak kıkırdak iyileşmesi, onarılması ve tedavileri ile ilgili gerek ameliyat tedavileri gerek eklem içi hücresel veya biyolojik enjeksiyon tedavileri (eklem içi enjeksiyon) sürekli gelişmekte ve yeni tedavi yöntemleri ortaya çıkmaya devam etmektedir.

Bu alanda sürekli yeni tedavilerin ortaya çıkmasının nedeni, mevcut tedavilerin her ne kadar kısa ve orta vadeli sonuçları iyi olsa da uzun vadeli sonuçları mükemmel olmayıp sorunu kökten tedavi yöntemlerinin hâlen olmamasıdır. Tüm bu tedaviler eklemi kurtarma tedavileri olup hastaların eklem protezine gidişini engellemeyi amaçlamaktadır.