Diz Kapağı Çıkığı: Nedenleri, Belirtileri, Tanı ve Tedavisi

Diz kapağı çıkığı (patellar dislokasyon), patellanın normal anatomik konumundan ayrılarak çoğunlukla dizin dış tarafına doğru yer değiştirmesidir. Diz kapağı akut veya kronik olarak yerinden çıkabilir. Travma sonrası genellikle iç yan bağın yırtılmasına bağlı akut olarak çıkarken; kronik dönemde kapağın mekanik aksında bozukluk, patella alta nedeniyle yüksek yerleşimli olması gibi yapısal nedenlerle sürekli tekrarlayan çıkıklar da görülebilir. Diz kapağına tıbbi literatürde patella denir. Patellanın gevşek ve yerinden çıkabilir olması durumuna ise instabilite veya stabil olmayan patella denir. Diz kapağı çıkığında instabil patella tamiri veya tanımlaması bu nedenle çok kullanılır.

Diz Kapağı (Patella) Nedir?

Dizin ön kısmında, uyluk kemiğinin alt yüzeyinde troklear groove veya oluk denilen anatomik bölgede yer alır. Mekanik olarak troklear olukta aşağı ve yukarı doğru hareket eder. Bacak tam ekstansiyona gelince yukarı, dizi tam bükünce ise aşağı yönde hareket eder. Patella serbest bir kemik olup tüm çevresel komşu dokulara 4 ana bağ ile bağlanır. Bunlar:

• Medial Patellofemoral Ligament – MPFL ile uyluk iç kondiline.
• Lateral Retinaküler Ligament ile uyluk dış kondiline.
• Yukarıda Quadriceps Tendonu ile Quadriceps kasına.
• Aşağıda ise Patellar Tendon ile kaval kemiğine bağlanır.

Alt eklem yüzeyi tamamen kıkırdak ile kaplı ve çok eksenel yüzeyli bir eklem anatomisine sahiptir. Ortalama 5-6 farklı açılarda eklem yüzey şekline sahiptir. Düz bir veya plato şeklinde tek bir eklem yüzeyi yoktur. Genel olarak konkav bir eklem yüzeyi olup konveks yapıdaki troklear olukta aşağı ve yukarı eksende çalışır.

Anatomik ve fizyolojik olarak sadece troklear olukta olmalı ve tüm konveks yüzeylere eşit basmalıdır. Ayrıca çalışma esnasında sadece bu olukta yer almalıdır. Aşırı düzeyde aşağıda olması patella baja veya aşırı düzeyde yukarıda olması patella alta durumunda kapak sorunlarına ve aşınmalara yol açar. Özellikle patella alta, diz kapağı çıkığının önemli sebeplerinden biridir.

Diz Kapağı Ne İşe Yarar?

Diz kapağının temel görevi dizin kolay bükülmesini ve dizin kolayca düzleşmesini sağlamaktır. Dizin bükülme ve açılma fonksiyonlarının düşük enerji harcayarak gerçekleşmesini kolaylaştırır. Olmaması halinde yürüme ve koşma imkânsız hale gelirdi. İnsanlar oturduğu yerden kalkamaz, merdiven kullanamaz duruma gelirlerdi. Küçük ve mobil bir kemik olup insanoğlunun yeryüzünde dolaşımını ve hareketini sağlayan çok önemli bir kemiktir.

Diz Kapağı Çıkığının Sınıflaması ve Derecesi

Diz kapağı çıkığı genel olarak tam çıkık veya yarı çıkık olabilir. Çıkıyor gibi olup anatomik yerine yerleşik olmasına subluksasyon denir. Fakat tam çıkmasına ise patellar luksasyon veya dislokasyon denir. Diz kapağı sadece dizin dış kısmı olan lateral bölgeye çıkar. Sürekli girip çıkma durumu da olabilir. Sürekli girip çıkmasına rekürren patella çıkığı veya tekrarlayan patella çıkığı denir.

• Patellar Subluksasyon
• Patellar Dislokasyon

Patellanın ilk kez ve genellikle travmatik çıkmasına akut patella çıkığı denirken; sürekli ve tekrarlayan çıkık durumlarına ise kronik patella çıkığı denir. Akut ve kronik kelimeleri biraz zamansal ifadelerdir. Bu nedenle sınıflamada sık kullanılmaktadır. Akut olarak ilk kez çıkan diz kapaklarının çoğu, kronik ve tekrarlayan tam çıkıklara yol açmaktadır.

Diz Kapağı Çıkığının Klinik Belirtileri

Diz kapağı çıkığında en önemli bulgular diz kapağında kayma hissi, dizin bükülme ve düzleşme fonksiyonlarında gelişen zorluklardır. Bunların dışında:

• Ağrı.
• Şişlik.
• Diz ekleminde kilitlenme, takılma.
• Diz ekleminde ses gelmesi, tıkırdama veya patlama sesleri alınabilir.
• Diz kapağının diz yan boşluğuna doğru hareket ettiğini görme ve elle dokunarak hissetme gibi klinik belirtiler olur.

Diz Kapağı Çıkığının Nedenleri

Diz kapağı çıkığının nedenleri yapısal olabilmekle birlikte travmatik nedenlerle de olabilir.

• Travmatik olarak MPFL bağının yırtılması.
• Tibial Tüberkülün aşırı derecede lateral yerleşimli olması: Diz kapağının mekanik aksının bozulmasına yol açar. Bununla ilişkili olarak Q açısı artar, TT-TG mesafesi yükselir, diz kapağında patellar tilt ve subluksasyon görülebilir.
• Troklear olukta yapısal olarak displazik veya düz olması patellar çıkığa yol açabilir.
• Patella Alta nedeniyle diz kapağı yukarı eksende suprapatellar boşluk denilen yere çıkar ve troklear oluktan kurtulur. Bu durumda konkav yapıdaki diz kapağının sağa ve sola hareketini engelleyen konveks yapıdaki troklear oluktan çıkmasına yol açarak kapak çıkıklarına sıklıkla neden olur.
• Kadınlarda Q açısı fazla ve daha esnek bağ dokusuna sahip oldukları için biraz daha sık görülür.
• Ayrıca doğuştan esnek bağ dokusu hastalıklarına sahip Ehlers-Danlos veya Serebral Palsili çocuklarda da daha sık görülme ihtimali vardır.

Diz Kapağı Çıkığı Komplikasyonları

Sürekli ve anatomik, fizyolojik akslarında çalışmayan diz kapağı aşınmaya veya kireçlenmeye mahkûmdur. Uzun dönemde diz kapağı kıkırdağında hasar ve patellar kondromalazi denilen, devam etmesi halinde diz eklem protezi ile sonuçlanabilen ağrılı bir sürece yol açabilir. Erken dönemde ise sportif faaliyetlerden mahrum kalma ve günlük temel aktivitelerini yerine getirmede yetersizlikler gelişir. Kronik ağrı nedeniyle de uzun dönemde uyluk ve bacak kaslarında atrofi ve güçsüzlük görülür.

Diz Kapağı Çıkığında Tanı

Diz kapağı tam çıkıklarında tanı kolaydır. Fizik muayene ve hikâye ile, çoğu zaman da hastanın kendi beyanı ile tanıya ulaşılır. Fakat instabilite ve subluksasyonda hikâye ve fizik muayene yanında radyolojik değerlendirme çok önemlidir. Röntgen ile kemik yapılar incelenirken; MR'da yumuşak dokular, bağ dokusu, kıkırdak dokusu, troklear oluk, TT-TG mesafesi ve patellar tilt mutlaka incelenmelidir. MR'da ölçülmesi gereken açılar:

• TT-TG Mesafesi: Diz kapağının kayma miktarı ölçülür. 0-10 mm normaldir. 18 mm üstü cerrahi açıdan önemlidir.
• Insall-Salvati Oranı: Patella Alta derecesine bakılır. 1.4'ün üstünde cerrahi gerekebilir.
• Pateller Tilt Açıları
• Troklear Oluk Açıları
• Patella Konkavite Açıları
• Kıkırdak Aşınma Miktarı

Diz Kapağı Çıkığının Tedavisi

Akut çıkıklarda konservatif (ameliyatsız) tedavi sıklıkla başarılı olur. Travmaya bağlı hafif MPFL yırtıklarının kendi kendini onarma potansiyeli vardır. Acil ünitesinde manuel müdahale ile redüksiyon sağlandıktan sonra:

• Buz kompresi.
• Brace veya atel ile diz kapağını sabitleme.
• Nonsteroid Antienflamatuar hap ve jeller.
• Fizik Tedavi ve egzersizler ile takip edilir.

Diz Kapağı Çıkığı Ameliyatı

Konservatif tedaviye yanıt yoksa ve sürekli çıkıyor ise cerrahi düşünülmelidir. Ameliyat endikasyonları:

• Sürekli diz kapağı çıkığı.
• Insall-Salvati oranı 1.4'ün üstünde ve sürekli geçmeyen diz ağrısı olan patella alta.
• TT-TG mesafesi 18 mm'nin üstünde olan akut diz kapağı çıkıkları.
• İleri düzeyde MPFL bağ yetmezliği.

Diz kapağı ameliyatı artroskopik olarak ve mini açık yöntem ile yapılır. Ameliyat esnasında temel amaç diz kapağı dizilimini fizyolojik akslara ve anatomik bölgesine getirmektir. Bu amaçla:

• MPFL Tamiri veya Rekonstrüksiyonu.
• Tibial Tüberkül Kaydırma.
• Lateral Bağ Gevşetme.

Burada tekrarlayan çıkık veya ameliyat sonrası tekrar çıkık olmaması için tibial tüberkül kaydırma miktarı ve yönü çok önemlidir. Genellikle öne, içe ve gerekirse distale kaldırılmalıdır. MPFL'nin ise diz 30 derece bükülü iken ve yeterli patellar mobilizasyona izin verecek derecede onarılması ve gerilmesi ameliyatın önemli teknik detaylarındandır.