Yüksek Tibial Osteotomi Ameliyatı: Nedir? Kimlere Yapılır?

Yüksek tibial osteotomi (YTO / HTO) ameliyatı, dizde aks bozukluğu, parantez bacak, genu varum, genu valgum, kıkırdak aşınması ve menisküs yırtığı riskinde eklemi korumayı hedefleyen güçlü bir ortopedik cerrahi seçenektir. Diz ağrısı ilerlemeden, mekanik yük dağılımı bozulmadan ve diz protezi sürecine yaklaşmadan önce doğru hasta seçimiyle uygulanan yüksek tibial osteotomi ameliyatı, aktif yaşamını sürdürmek isteyen hastalar için diz eklemini korumaya odaklanan etkili bir tedavi yaklaşımıdır.

Yüksek Tibial Osteotomi (YTO / HTO) Ameliyatı

Dizde en sık yapılan ameliyatlardan biri yüksek tibial osteotomi ameliyatıdır. Tibia, kaval kemiğinin tıbbi literatürdeki ismidir. Diz eklemi ile ayak bileği eklemi arasında yer alır. Baldır bölgesinde 2 adet kemik olup bunlar tibia ve fibula isimli kemiklerdir. Tibia isimli kemik en büyük kemik yapısı olup bedensel ağırlığın tamamına yakınını taşıma görevi görmektedir.

Vücut ağırlığı vertikal planda kalça eklemleri, uyluk kemiği vasıtasıyla diz eklemlerine aktarılır. Diz eklemlerinde kıkırdaklar ve menisküsler, şok absorpsiyon mekanizmasıyla vücut yükünü tibia isimli kemiğe aktarırlar. Bütün bu yüklerin geçişi fizyolojik veya mekanik akslar düzeyinde olmak zorundadır. Mekanik akslarda ve fizyolojik ağırlık merkezlerinde kayma olması durumunda eklemlerde bozulma, kıkırdaklarda aşınma, menisküslerde yırtık meydana gelir.

Diz ağrısının önemli sebeplerinden biri, mekanik aksın bozulmasıyla diz eklemine gelen ağırlık merkezinin dizin tam ortasından değil, dizin iç kısmından veya dış kısmından geçmesi nedeniyle oluşmaktadır. En sık görülen mekanik aks bozukluğu, dizin iç kısmından geçen patolojik aks bozukluklarıdır. Kalçanın merkezinden ayak bileğinin ortasına düz bir çizgi çizildiğinde bu çizginin tam olarak dizin ortasından geçmesi gerekmektedir.

Dizin ağırlık merkezinin tespiti alt ekstremite boy grafisi veya bacak boy grafileriyle, ayakta çekilen özel uzunluk röntgenlerinde yapılır. Bu grafilerde kalçanın merkezinden, yani femur başının tam ortasından ayak bileğinin ortasına düz bir çizgi çekilir. Bu çizginin fizyolojik olarak dizin tam ortasından geçmesi gerekmektedir.

Kıkırdakların aşınması, uyluk kemiği veya kaval kemiğindeki yapısal anatomik bozukluklar, fizyolojik aksların bozulmasına, dizin ortasından geçmesi gereken ağırlık merkezinin dizin farklı bölgelerinden geçmesine yol açabilmektedir. En sık sebep tibia kemiğinin yapısal bozuklukları nedeniyle oluşan mekanik aks bozukluklarıdır.

Tibia kemiğinde, bir diğer adıyla kaval kemiğinde, diz eklemi düzleminde yere paralel olması gereken eklem yüzey açılarının bozulması, dizin ağırlık merkezini dizin içine veya dışına kaydırabilmektedir. En sık kaydığı bölge dizin iç bölgesidir.

Dizin ağırlık merkezinin dizin içine veya dışına kayması nedeniyle bozulan açıların düzeltilmesi ameliyatlarına yüksek tibial osteotomi ameliyatları denir. Yüksek tibial osteotomi denilmesinin sebebi, osteotominin diz eklemine yakın bölgeden yapılmasıdır. Kısaltılmış olarak YTO ameliyatı denir ve bu kısaltma çok sık kullanılır. İngilizce olarak da High Tibial Osteotomy olarak isimlendirilip bu ameliyat HTO ameliyatı olarak da sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.

YTO / HTO Ameliyatı Kimlere Yapılır?

Bu ameliyat sıklıkla uyluk veya kaval kemiğine ait yapısal deformiteler nedeniyle yapılır. Sıklıkla:

• Genu Varum: En sık deformite olup kaval kemiğine bağlı bacak bölgesinin parantez şeklinde olmasıdır.
• Genu Valgum: Bacak kemiğinin veya diz bölgesinde bacakların X şeklinde deformitesidir. Çarpık bacak olarak da isimlendirilir.

Her ikisinde de yüksek tibial osteotomi ameliyatı yapılır. Deformitenin genu varum veya valgus oluşuna göre osteotominin sadece içeriden mi yoksa dizin dış bölgesinden mi yapılacağına karar verilebilir.

• Aşınma tek kompartmanda olmalıdır.
• Patellofemoral eklemde ve lateral eklem yüzeyinde yeterli düzeyde kıkırdak olmalıdır.
• Genç, aktif olmalı ve çok ileri yaşta olmamalıdır.

Bunlar içerisinde en sık ameliyat endikasyonu genu varum, yani parantez bacak nedeniyle konulmaktadır. Parantez bacak deformitesinde kaval kemiğine ait diz eklem yüzeyi yere paralelliğini kaybetmiştir. Kaval kemiğinin ortasından diz ekleminin ortasına doğru çekilen çizgi ile kaval kemiği tarafındaki diz eklemi yüzeyine teğet çekilen çizgi arasındaki açının azalması ile olur. Proksimal tibial medial açı denilen bu açının 87 derece (+3 / -3) olması gerekmektedir.

Genu varum deformitelerinde bu açı 87 derecenin altına düşmektedir. Derece düştükçe hastanın bacağındaki parantezlik de artmaktadır. İleri derece düşüklüklerinde ileri düzeyde parantez bacak görülmektedir. Dizin veya bacağın parantezleşmesiyle kalçanın merkezinden ayak bileğine aktarılan yükler dizin içine kaymakta olup bazı hastalarda ise ağırlık merkezi tamamen diz kemiklerinin herhangi bir noktasından değil, tamamen dizin iç boşluğundan geçebilmektedir.

İleri düzeyde genu varum deformiteleri dizin daha hızlı, erken yaşta menisküslerin ve kıkırdakların aşınmasına, hatta kemik dokularının dahi kaybına yol açabilmektedir.

YTO ameliyatı, diz ekleminde tamamen aşınma var ise genellikle yapılmaz. Sıklıkla:

• Tüm kompartmanlarda aşınma.
• İleri düzeyde dizde sertlik ve eklem kontraktürü.
• Eklem romatizması.
• Bacaklarda ileri düzeyde dolaşım bozukluğu, periferik dolaşım bozukluğu.
• Aşırı düzeyde sigara içenler, immün yetmezliği olanlarda yara kapanma sorunları olabilir.

Bazı hastalarda aşınma tek kompartmanda ve erişkin yaş grubunda iki ameliyattan birine karar vermek ve doğru karar almak önemlidir. Eğer doğru endikasyon ve karar alınmaz ise ameliyat sonucu başarısız olma ihtimali yüksektir. Hastanın radyolojik ölçümleri çok önemlidir. Kısaca kaval kemiğine ait bir sorundan kaynaklanıyorsa HTO yapılmalıyken, sorun kemikte değil sadece eklem kıkırdak kaybından kaynaklanıyorsa yarım diz protezi ile başarılı sonuçlar alınabilir.

YTO / HTO Ameliyatındaki Radyolojik Ölçümler

Yüksek tibial osteotomi ameliyatındaki radyolojik ölçümler şunlardır:

• Mekanik Aks: Bacak boy grafisinde kalçanın merkezinden ayak bileğine çizilen çizgi, ağırlık merkezinin hangi noktadan geçtiğini göstermektedir.
• Distal Femoral Lateral Açı: Bu açı ile deformitenin veya ağırlık merkezi kaybının uyluk kemiğinden olup olmadığı araştırılır. Kalçanın merkezinden diz ekleminin ortasına çekilen çizgi ile diz ekleminde uyluk kemiğine ait eklem yüzeylerini teğet geçen çizgi arasındaki lateral dış açıdır. Bu açının da 87 derece (+3 / -3) olması gerekmektedir. Bu açının da artması veya azalması genu varum veya genu valgus deformitelerine yol açar.
• Proksimal Tibial Medial Açı: Bu açının da 87 derece (+3 / -3) olması gerekmektedir. Bu açı, ayak bileği merkezinden diz ekleminin tam ortasına çekilen çizgi ile diz ekleminde tibiaya ait eklem yüzeyini teğet geçen çizgi arasındaki açıdır. Bu açı 87 derece (+3 / -3) olmalıdır. Bu açının da artması veya azalması genu varum, genu valgus deformitelerine yol açmaktadır.
• Dizin Varus Açısı: Şu şekilde ölçülür (veya valgus açısı): Kalça ekleminin merkezinden diz ekleminin ortasına çekilen çizgi ile ayak bileğinin ortasından diz ekleminin ortasına çekilen çizgi arasındaki açı bizim dizimizdeki varus/valgus açısını ortaya koymaktadır. Bu açının 0 derece olması gerekmektedir. Bu açıda herhangi bir artış dizin varus derecesini ortaya koymaktadır.

Dizdeki varus deformitesinin 2 ile 4 derece arasında olması halinde dizin iç kısmındaki bedensel ağırlık taşıma kapasitesi %50-55'ten %98'e kadar çıkmaktadır. Bu da neredeyse vücut ağırlığının tamamının dizin iç kısmına aktarıldığı anlamına gelmektedir. Bu durum kısa veya orta vadede diz ekleminde özellikle iç kısımda, kıkırdakların aşınmasına, menisküslerin yırtılmasına ve sürekli bir diz ağrısına yol açabilmektedir.

YTO / HTO Ameliyatı Olmazsam Ne Olur?

Diz eklemi iki kompartmandan oluşmaktadır; eğer diz kapağı da işin içine katılırsa üç kompartmandan oluşmaktadır. İç kompartmana medial tibiofemoral aralık denilirken, dış kompartmana ise lateral tibiofemoral aralık denir. İç kompartmanda uyluk ve kaval kemiklerine ait eklem yüzeyleri ile birlikte iç menisküs (medial menisküs) bulunurken, dış tarafta tibiofemoral eklem yüzeyinin diğer yarısıyla birlikte lateral menisküs bulunmaktadır. Ağırlık merkezinin dizin lateraline veya medialine kayması dizin dış veya iç kompartmanlarında yapıların bozulmasına yol açmaktadır. High tibial osteotomy ameliyatı olunmaz ise iç veya dış kompartmanlarda kronik ve dejeneratif bozuklukların başladığı bir süreç ortaya çıkar. Bu değişiklikler dizin varus deformitesinde dizin iç kısmında görülürken, valgus deformitesinde ise dizin dış eklem yüzeyinde görülür.

Valgus deformitesinde dizin dış tarafına kayan ağırlık merkezleri dizin dış kısmındaki kıkırdakları ve menisküsleri yırtarken; varus deformitesinde dizin iç kısmına kayan ağırlık merkezi bütün yükleri dizin içine taşıyarak buradaki kıkırdakların, menisküslerin kronik dejeneratif süreç içerisinde yavaş yavaş aşınmasına ve bozulmasına yol açmaktadır.

Hastanın kıkırdaklarındaki bozulma, aşınma ve menisküslerindeki yırtık ve parçalanma süreci, süresi, hızı hastanın biyolojik yapısına, kilosuna, cinsiyetine, yaptığı işine, yüksek tempolu sporlar yapıp yapmadığına, yaşam tarzına, giydiği ayakkabı türüne kadar birçok faktörden etkilenebilmektedir.

Tüm süreçler optimal düzeyde olsa bile ağırlık merkezi düzeltilmedikçe, fizyolojik akslar olması gereken noktaya getirilmedikçe diz eklemi aşınma süreci tamamen durdurulamaz veya ortadan kaldırılamaz. Yüksek tibial osteotomi ile gerek genu valgumda gerek genu varumda çarpık bacak veya parantez bacak durumlarında kıkırdakların ve menisküslerin bozulmasının önüne geçilebilir. Sonuç olarak ameliyat olunmaması halinde kıkırdakların ve menisküslerin tamamen aşınması, ileri evre kireçlenme ve diz protezi ameliyatı ile sonuçlanmaktadır.

YTO / HTO Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci

Yüksek tibial osteotomi sonrası hastanın ameliyat olduğu bacağına hafif yük vermesine dizlikle birlikte müsaade edilir. Fakat ameliyat sonrası ilk hafta diz bölgesinde şişlik ve ödemin hızlı bir şekilde düzelmesi için hasta günün büyük bir kısmını bacağını yüksekte tutarak ve bol buz uygulayarak geçirmelidir. Bu süreçte pasif egzersizlere başlanıp koltuk değneği ve dizlikle ayağa kalkılır; temel ihtiyaçlarına, lavabosuna, yeme-içmesine ve odalar arası yer değişikliğine müsaade edilir. Fakat günün büyük bir kısmı ilk 1-2 hafta evde bacağını yüksekte tutarak ve kontrollü pasif egzersizlerle devam ettirmelidir.

3. haftadan sonra bacağa verilen yük artırılır, 4. haftada tam yük vermesine genellikle müsaade edilir. 4. haftanın sonunda kontrol filmleri ve kaynama düzeyi değerlendirilir. Hastanın dizliği 2.-3. haftalardan sonra çıkartılır. Destekli, değnekli yürüme 3.-4. haftadan sonra genellikle ortadan kalkar (değnek kullanımı bırakılır). Tam yük vermesine 4. haftadan sonra kontrol röntgenlerine göre karar verilir.

Hastanın işe dönüş sürecine masa başı işlerde genellikle 3.-4. haftalarda, ağır işlerde ise 8-10. haftalarda müsaade edilebilir. Hastanın yüksek tempolu sportif faaliyetlere dönüşü 3.-4. aylarda, kontak sporlara dönüşüne ise 6. aydan sonra izin verilebilir. Başlangıçta hızlı yürüyüş, sonrasında tempolu koşu, daha sonrasında yüksek tempolu sporlar, temaslı sporlar şeklinde kademeli olarak doktorunuzun verdiği önerilere göre süreç ve programlama yapılır. Yüzme gibi yük vermeden yapılan sporlara 1,5 ay (6. haftalardan) sonra rahatlıkla dönülebilir.