Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi: Kimlere, Nasıl Yapılır?

Unikondiler (parsiyel) diz protezi ameliyatı, diz ekleminin tek bölgesinde gelişen ileri kıkırdak aşınması ve kireçlenmenin cerrahi tedavisinde uygulanan, sağlam eklem yüzeylerini ve çapraz bağları koruyan bir yöntemdir. Parsiyel diz protezinde uygun hasta seçimi, doğru endikasyon ve cerrahi planlama tedavinin temelini oluşturur. Total diz proteziyle farkları, ameliyat öncesi değerlendirme, cerrahi uygulama, iyileşme süreci, olası komplikasyonlar ve ameliyat sonrası günlük yaşama dönüş bu kapsamda ele alınmaktadır.

Diz eklem kıkırdağında ileri düzeyde aşınma ve kireçlenme olması durumunda eklem protez ameliyatları yapılır. Eklem kıkırdağında aşınma hastalığına osteoartrit, halk arasında ise kireçlenme ve aşınma denir. Osteoartrit, diz ekleminin en sık görülen hastalıklarından biridir. Nedenleri, tanısı, belirtileri ve ameliyat dışı tedavi yöntemleri ayrı bir konu olup diz kireçlenmesi başlığı altında ayrıca detaylı olarak anlatılmıştır. Bu makalenin konusu ise eklem kireçlenmelerinin ameliyat tedavi seçeneklerinden biri olan kısmi eklem protezi ameliyatıdır.

Diz eklem protezi ameliyatları genel olarak ikiye ayrılır.

• Total Diz Protezi
• Kısmi Diz Protezi

İleri düzeyde diz eklem kireçlenmesi olan ve protez dışında seçeneği kalmayan tüm hastalara eskiden tam diz protezi yapılırdı. Bu konuyu tam anlamak için diz ekleminin genel anatomisi ve biyomekaniğini bilmek gerekiyor.

Diz Anatomisi ve Biyomekaniği

Diz eklemi genel olarak femur isimli uyluk kemiği, tibia isimli kaval kemiği ve patella isimli diz kapağı kemiklerinden oluşur. Diz kapağı dizi bükme ve çömelme işlerini yaparken kaval ve uyluk kemikleri ise yürüme ve ayakta dik durmamızı sağlamaktadır. Bu üç kemiğin bir araya gelmesi ile genel olarak diz eklemi oluşsa da diz eklemi kendi içinde 3 bölüme veya bölgeye ayrılır.

• Patellofemoral Eklem ve Kompartman: Diz kapağı uyluk kemiği arasındaki eklem ve bölgededir.
• Medial Tibiofemoral Kompartman: Uyluk ve kaval kemiği arasındaki iç eklem bölgesidir.
• Lateral Tibiofemoral Kompartman: Uyluk ve kaval kemiği arasındaki dış eklem bölgesidir.

Biyomekanik olarak diz eklemine gelen tüm vücut ağırlığının yaklaşık %55-60'ı diz iç kısmı olan medial tibiofemoral bölgeden geçmektedir. Birçok hastada ve özellikle genç erişkin grupta çoğu zaman sadece iç eklem yüzeyinde ileri düzeyde kıkırdak kaybı olmakta ve diğer kompartmanlarda kireçlenme ve kıkırdak kaybı olmamaktadır. Bizim klinik görüş ve anlayışımıza göre aşınma tek bölgede sınırlı ise sadece o bölgeye eklem protezi yapmaktır.

Sadece tek bölgeye yapılan bu proteze kısmi veya unikondiler diz protezi denilmektedir. Unikondiler sıklıkla iç kısma yapılır fakat gerekli görülmesi hâlinde sadece dış kısma da yapılabilir. Total diz protezi ameliyatı tüm bölgeye veya tüm diz eklemine uygulanırken kısmi diz protezi bölgesel uygulanır. Fakat kısmi aşınmalara total diz protezi uygulaması yaygın ve birçok klinikte uygulanmaya devam etmektedir. Fakat biz uygun hastada ve tek kompartmanda uygulanan kısmi diz protezi sonuçlarının daha iyi olduğunu gözlemledik.

Total diz protezi daha geleneksel ve uygulama geçmişi daha uzun bir ameliyattır. Kısmi diz protezi ise daha yeni ve güncel bir tedavi yöntemidir. Bu ameliyatta başarıyı belirleyen en önemli kriter uygun hasta ve doğru endikasyondur.

Kısmi diz protezinin birçok ismi olup hepsi benzer ameliyatlardır ve şunlardır:

• Unikondiler Diz Protezi
• Kısmi Diz Protezi
• Parsiyel Diz Protezi
• Unikompartmantal Diz Protezi

Fakat hepsi aynı kapıya çıkmaktadır. Uni tek, parsiyel kısmi anlamında iken kompartmantal bölge anlamına gelmektedir.

Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi Kimlere Yapılır?

Eskiden kısmi diz protezi ameliyatı sınırlı hasta grubuna uygulanırken gelişen yeni tasarım ve yeni protez teknolojileri sayesinde daha geniş hasta grubuna uygulanabilmektedir. Uygun hasta seçimi ameliyat başarısında çok önemlidir. Genel olarak kısmi diz protezi:

• Kıkırdak hasarının tek bir bölgede olması durumunda yapılmalıdır. En sık iç kısımda hasarlanma olur.
• Ön ve arka çapraz bağlar sağlam olmalıdır.
• Dizde sertlik ve eklem kontraktürü olmamalı ve diz eklemi genel olarak 0-90 derece arasında olmalıdır.
• Dizde 15 derecenin üzerinde genu varum ve valgus deformiteleri gibi ileri düzey deformiteler olmamalıdır.
• Muayene esnasında düzeltilebilir esnek iç ve dış yan bağ dengesi olmalıdır.
• Eklemde aşınma sebebi romatizmal hastalık olmamalı ve aktif eklem romatizması olmamalıdır. Diz aşınmasının büyük bir kısmı romatizmal iltihaba bağlı değildir.
• Aktif mikrobiyal enfeksiyon, septik artrit olmamalıdır.
• Diz ekleminde osteonekroz denilen kemik çürümesi olmamalıdır.

Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi Kararı Nasıl Alınır?

Ameliyat kararı ve uygun hasta değerlendirmesi hastanın klinik hikâyesini sorgulama ile başlar.

Hikâye: Hastanın hikâyesinde iltihabi romatizmal hastalık olup olmadığı ve çapraz bağların travma ile kopup kopmadığı sorgulanır.

Fizik Muayene: Hastanın dizinde bağların esnekliği, ön ve arka çapraz bağlar için çekmece testi, bacaklarda ileri düzeyde varis veya periferik dolaşım bozukluğu, cilt enfeksiyonu, varus ve valgus deformiteleri ve eklem kontraktürleri ile derecelerine bakılır.

Radyoloji Tetkikleri:

• Ortoröntgenogram: Ayakta bacak uzunluk grafisi çekilmelidir. Hastanın mekanik ve fizyolojik kaslarına, eklem çizgilerine, varus ve valgus açılarına mutlaka bakılmalıdır. Örneğin dizde aşırı varus deformitesi var ve sorun kaval kemiğinden kaynaklanıyor ise bu hastaya kısmi diz protezi yapılmaz. Eklem hattından ölçülen proksimal tibia açısı normal fakat ağırlık merkezi dizin iç kısmından geçiyor ise hasar sadece kıkırdak kaybında olup bu hastalarda kemik düzeltme ameliyatı yerine kısmi diz protezi ameliyatı daha efektif sonuçlar verecektir.
• Ayakta Diz Grafisi: Rosenberg grafileri ile eklem aşınmasını gösterir.
• Diz MR: MR mutlaka çekilmelidir. Ön çapraz bağ, arka çapraz bağ, menisküsler ve kıkırdaklar mutlaka detaylı değerlendirilmelidir. Aşınmanın tek mi veya hangi kompartmanlarda olup olmadığına bakılmalıdır.

Tüm aşamalar ve iltihabi açıdan kan tahlilleri sonrası ideal hasta seçimi yapılır.

Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi Nasıl Yapılır?

Ameliyat süresi kısadır. Genel anestezi veya spinal anestezi ile yapılabilir. Sıklıkla tek günlük yatış yeterlidir. Diz ön kısmında yaklaşık 8 cm'lik bir cilt kesisi ile yapılır. Total diz protezinde ise ortalama 15 cm'lik bir kesi yapılır. Sadece hasarlı bölge açılır. En sık dizin iç kısmında olduğu için iç bölgede kesi yapılır ve cilt-cilt altı dokular geçilerek ekleme girilir. O bölgede menisküs alınır. Hasarlı kıkırdak bölgesinde uygun açılarda bölgesel kemik kesileri yapılır. Tüm çapraz bağlar korunur. Kemik yüzeyler hazırlandıktan sonra sement denilen çimentolu protez hazırlanan eklem yüzeyine yerleştirilir. Yerleştirilen protez parçaları ise şunlardır:

• Femoral Komponent: Sement ile uyluk kemiğine yapıştırılır.
• Tibial Komponent: Sementlenerek kaval kemiğine yerleştirilir.
• İnsert: Yerleştirilen bu metal komponentlerin arasına polietilen sert plastik malzemeden yapılmış insert yerleştirilir. İnsert, tibial komponente özel kilitleme sistemi ile yerleştirilir.

Tüm bu parçalar dize çok sıkı pres-fit denilen yöntem ile yerleştirilmektedir. Tüm bu komponent ölçüleri hastadan hastaya değişmektedir. Her hastanın ölçüsü ve protez numarası farklı olabilmektedir. Ameliyat esnasında denemelerle hastaya ait protez numarası tespit edilip sonrasında orijinalleri açılır ve hastaya sementlenerek yerleştirilir.

Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi Avantajları

Kısmi Diz Protezinin Avantajları:

• Ameliyat süresi daha kısa.
• Hastanede yatış süresi daha kısa.
• Ameliyat kesisi TDP'nin yarısı kadar.
• İyileşme hızlı.
• Ameliyat sonrası kan takma ihtiyacı yok denecek kadar az.
• Ameliyat esnasında kanama az.
• Hastanın dizini kendi dizi gibi hissetme, doğal diz hissi oldukça fazla.
• Egzersiz ve normal yaşama dönme hızı fazla.
• Eklem hareket açıklığı daha fazla.
• Kemik kesisi ve kaybı daha az.

Fakat her iki diz ameliyatında da 10 yıllık gevşeme, revizyona gitme ve sağkalım oranları eşit sayılmaktadır.

Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi Robotik Cerrahisi

Robotik cerrahi diz protezi ameliyatlarında kesinlikle şart değildir. Bu cerrahi ile kemik kesileri monitör yardımı ile kontrol edilir. Fakat mevcut teknik ve teknoloji ile bu kesi ve ameliyatlar yeterli ve kontrollü düzeyde çok rahatlıkla yapılabilmektedir. Ameliyat kesi miktarı ve cerrahi süre üzerine anlamlı düzeyde olumlu etkileri yoktur.

Yeni bir sistem ve yaygın olmadığı için bu cihazlar şu aşamada anlamsız düzeyde yüksek ve aşırı maliyetlidir. TSS veya SGK tarafından ödenmediği için şu aşamada finansal maliyetler hasta tarafından karşılanmakta ve ekstra maliyetlere yol açmaktadır.

Robot tek başına ameliyatı yapmaz. Sadece ameliyat esnasında kemik kesi miktarı açılarına yardımcı olur. Aslında robotik yardımlı ameliyat olarak isimlendirilmektedir. Cerrahide başarıda en önemli kriter cerrahın tecrübesi ve ameliyatı ne kadar çok yaptığıdır. Ameliyat esnasında cilt ve yumuşak doku kesileri yine cerrah tarafından yapılmakta, uygun komponent seçimi ve yerleştirilmesi doktor tarafından yapılmaktadır.

Robotik cerrahinin en önemli faydası kemik kesim miktarı ve açısının monitör ve ekrandan ayrıca ek olarak 3 boyutlu olarak da görülebilmesidir. Klinik uygulamalarımızda çok sık yaptığımız bir ameliyat olup şu aşamada robotik yardıma kesinlikle ihtiyaç yoktur. Birçok hasta bu yöntem ile daha başarılı bir ameliyat olacağı algısına sahip olup ameliyatı robotun yaptığını zannetmektedir.

Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi Ameliyatı Sonrası

Ameliyat sonrası hasta hemen ilk 24 saatte yürütülür. İyileşme total diz protezine göre daha hızlıdır. 15-20 gün yara yeri pansumanı ve takibi yapılır. Egzersizlere hemen başlanmalıdır.

İlk 2 hafta az egzersiz ve bol buz ile istirahat yapılmalıdır. Ödem ile mücadele erken dönemde daha önemlidir.

İlk 1 ayın sonunda diz genellikle 90 dereceye kadar bükülür. Kademeli olarak bükülmelidir. Çoğunlukla fizik tedavi bölümüne gitmeye gerek yoktur. Fakat hastaya kendi evinde yapması için egzersiz broşürü verilmektedir. Kendi kliniğimizde özel egzersiz rehberi ve ameliyat sonrası dikkat edilmesi gereken hususlar konusunda kılavuz mutlaka vermekteyiz. Bu kılavuzda ameliyat sonrası detaylı egzersizler, yürüme, arabaya inme, binme, pansuman detayları, banyo yapabilme kuralları gibi birçok sorunun cevabı yer almaktadır.

Eğer kireçlenme nadiren de olsa diğer kompartmanlara ilerlerse TDP (total diz protezi) ameliyatı yapılabilir.

Unikondiler (Parsiyel) Diz Protezi Ameliyatı Riskleri

Parsiyel diz protezi ameliyatı sonrası komplikasyon görülme ihtimali yüzde 1'den çok azdır. Yan etkisi çok azdır. Genel memnuniyet oranı %95'in üzerindedir. Olası komplikasyonlar:

• Gevşeme: Zorlama, ciddi düşme ve ileri kemik erimesinde protezde gevşeme olabilir. Gevşemesi hâlinde revizyon gerekmektedir. Bu ameliyatlarda en sık revizyon sebebi gevşemedir. Fakat oldukça nadirdir.
• Enfeksiyon: Çok nadir olur. Olursa da sıklıkla yüzeysel cilt enfeksiyonu şeklinde olur. Antibiyotik ile tedavi edilir. Bazen cerrahi olarak yıkamak gerekebilir.
• İnsert veya Polietilen Çıkığı: Genellikle hareketli insert seçimlerinde görülür. Biz pres-fit sıkı ve stabil insert kullanıyoruz.